Piriformis syndrom: symtom, orsaker, riskfaktorer, läkningscykel och behandling

Vad är Piriformis Muscle?

Piriformis-muskeln härstammar från den främre delen av korsbenskotan, större ischias foramen och det sacrotuberösa ligamentet. Den platta, pyramidformade muskeln korsar sedan den större ischiasskåran och sätts in på höftledens större trochanter. Piriformis-muskeln fungerar som en extern rotator och adduktor av höftleden. Det innerveras av den främre rami av ryggmärgsnerverna L5, S1 och S2. Ischiasnerven ligger i nära relation till muskeln och kanske irriterad när muskeln genomgår patologiska förändringar. [1]

Vad är Piriformis syndrom?

Piriformis syndrom, även känt som ischiasnervens inneslutningssyndrom, är en sällsynt neuromuskulär störning som kännetecknas av komprimering av ischiasnerven av piriformis muskelspasm. Detta leder till smärta i nedre delen av ryggen och höftregionen. Ischiasnerven och piriformismuskeln har olika anatomiska variationer hos olika individer. Irritation, inflammation och andra patologier i piriformis-muskeln får muskeln att krampa och komprimera den närliggande ischiasnerven, vilket framkallar neuropatisk smärta. Probst et al. beskrev sex anatomiska variationer av ischiasnerven angående piriformismuskeln. 

1. Hos cirka 90% av människor rör sig ischiasnerven under muskeln utan att förgrena sig. 
2. Ischiasnerven delar sig och passerar genom mitten och under piriformismuskeln. 
3. Ischiasnerven delar sig och grenar passerar över och under piriformismuskeln.
4. Nerven passerar genom centrum av muskeln utan att förgrena sig. 
5. Nerven går över muskeln utan att avge grenar. 
6. Ischiasnerven delar sig och passerar genom mitten och ovanför piriformismuskeln. [2]  

Symtom på Piriformis syndrom

Cirka 2,4 miljoner människor lider av ländryggen och ischiassmärta i samband med piriformis syndrom, per år. Patienter som lider av piriformis syndrom uppvisar dessa vanliga tecken och symtom. [3]

1. Smärta i nedre delen av ryggen och rumpan
2. Smärtan i nedre delen av ryggen och rumpan förvärras när du sitter och står i mer än 20 minuter 
3. Intensiv smärta när du sitter och/eller sitter på huk
4. Extern och inre ömhet över det större ischiasskåran i höftbenet 
5. Smärtan strålar ut till benet på samma sida
6. Parestesi eller domningar och stickande känsla i höften och underbenen
7. Dyspareuni eller smärta under eller efter samlag uppstår med piriformis syndrom hos kvinnliga patienter 
8. Smärta när du utför manövrar för att bedöma piriformis-muskelns funktion

1. Heel Contralateral Knee (HCLK) Manöver – hälen på foten på den drabbade extremiteten placeras över det motsatta knäet vilket orsakar maximal extern rotation och böjning av höftleden.
2. Lasegue eller Straight Leg Raise (SLR) Test

Patienten ligger i ryggläge och läkaren adderar och böjer höftleden samtidigt som han håller knät utsträckt. 

3. Freibergs manöver 

Kraftfull adduktion av höftleden samtidigt som låret hålls utsträckt, vilket gör att piriformis-muskeln sträcker sig och framkallar smärta.

4. Flexion, Adduktion, Intern Rotation (FAIR) Test

Patienten ligger på sidan med den drabbade höften ovanför. Läkaren utför FAIR-testet genom att böja, adduktera och internt rotera patientens ben för att kontrollera irritationen av ischiasnerven vid piriformis syndrom. 

9. Minskad kraft, reflexer och känsel i höften och underbenen. 

Orsaker och riskfaktorer för Piriformis syndrom 

Följ är de etiologiska och predisponerande faktorerna som ökar chanserna att utveckla piriformis syndrom. [4]

1. Tvådelad eller delad piriformismuskel, förgrenad ischiasnerv och/eller atypiskt förlopp av ischiasnerven kring piriformismuskeln 
2. Inflammation, ärrvävnad och hypertrofi av piriformis-muskeln på grund av överdriven träning som vanligtvis ses hos idrottare 
3. Direkt trauma mot höften eller rumpan 
4. Direkt tumörinvasion som komprimerar nerven
5. Långvarig sittställning (förare, cyklister och kontorsanställda)
6. Överdriven klättring av trappor 

Normal läkningscykel 

Innan vi diskuterar behandlingen av piriformis syndrom är det absolut nödvändigt att diskutera den normala läkningscykeln. Cykeln består av tre stadier, benämnd inflammation, proliferation och mognad.

1. Inflammation avser rodnad (kärlvidgning och ökat blodflöde), värme (ökat blodflöde), svullnad (ansamling av vätska), smärta (inflammatoriska mediatorer irriterar nervändarna) och funktionsförlust. Denna process syftar till att samla in inflammatoriska celler och immunceller för att eliminera orsaken som framkallade inflammation. Inflammation kan vara akut (kortvarig) eller kronisk (långvarig). 
2. Proliferation hänvisar till nedläggningen av kollagen och proteoglykaner av de prolifererande fibroblasterna, som lägger en ställning för den nya vävnaden att bildas. Detta åtföljs av reepitelisering och angiogenes för att stödja den läkande vävnaden. Detta är det stadium där muskelknutor eller triggerpunkter, fascia-begränsningar och ärrvävnad bildas. Fascia består av två lager, ytlig och djup fascia. Djup fascia är vidare uppdelad i aponeuros (täcker flera muskler), epimysium (täcker enstaka muskel), perimysium (täcker bunt av muskelfibrer) och endomysium (täcker en enda muskelfiber). Fasciastrukturerna kompliceras ytterligare av närvaron av underskikt inom varje, som kan fästa och orsaka fascia-restriktioner som begränsar rörelseomfånget och framkallar smärta. 
3. Mognad sker när inflammationen och proliferationen löser sig, de inflammatoriska ämnena rensas bort och muskeln återfår sin struktur och funktion. Överskott av kollagen som bildades under det föregående steget bryts ned. [5]

Aktuella behandlingar hemma som inte fungerar

Följande huskurer används vanligtvis för att stoppa smärta i piriformis syndrom, men dessa botemedel är ineffektiva och bidrar inte till att stoppa den onda läkningscykeln. 

1. Värme och is ger tillfällig smärtlindring men bryter inte av ärrvävnaden 
2. Elektrisk stimulering är en tillfällig metod för att lindra smärta men har inga långsiktiga fördelar 
3. Foam roller och massage ger inte tillräcklig mekanisk stimulering till den djupare piriformis-muskeln 
4. Stretching av den inflammerade muskeln förvärrar symtomen på piriformis syndrom. Liknande resultat observeras när stärkande övningar utförs under inflammationsstadiet av läkningscykeln. 

Effektiv behandling av Piriformis syndrom 

För att stoppa smärtan av piriformis syndrom och hämma den onda läkningscykeln, bör behandlingen administreras på ett sådant sätt att både inflammations- och proliferationsstadierna behandlas samtidigt. 

1. Inflammationsstadiet 
   1. Ta tillräcklig vila och undvik stretching för att behandla mild inflammation
   2. MagnaHeal 2 används för att behandla måttlig till svår inflammation. Läkeanordningen är gjord av neodym och belagd med antiinflammatoriska ämnen. MagnaHeal 2 har en magnetisk kraftlängd på 3 tum som ger lugnande effekter till det djupare området inklusive piriformis-muskeln. [6]
   3. Antiinflammatorisk är avgörande för att förebygga och minska inre inflammation. Ingredienser i denna diet inkluderar fleromättade och enkelomättade fettsyror (PUFA och MUFA), flavonoider, antioxidanter, fytokemikalier, ingefära, gurkmeja, svartpeppar, grönt te och frukt. [7]
   4. Det är viktigt att återställa bristen på viktiga vitaminer och mineraler som magnesium för att främja läkning. AskASTR är ett konsultationsprogram där en individ kan identifiera en näringsbrist i sin kropp som försämrar läkningscykeln och hindrar utvecklingen till mognadsstadiet.      
2. Spridningsstadiet 
   1. A1 Tool används för att släppa fascia-restriktioner i den ytliga och aponeurotiska fascian 
   2. A3 Tool används för att frigöra ytliga triggerpunkter och ärrvävnad.
   3. A5-verktyget används för att frigöra djupare triggerpunkter, ärrvävnad och begränsningar av fascia. Vid fascia-restriktion är det viktigt att släppa alla fascialager för att återställa rörelseomfånget och lyfta trycket från ischiasnerven. 
3. Avstå från att lägga plånbok och andra föremål i bakfickan när du sitter för att förhindra överdriven stress på muskel- och ärrvävnadsbildning. 
4. Uppnå stabilitet i kärnan och stärk musklerna i stammen.
5. Upprätthåll en korrekt hållning när du sitter, står och utför andra aktiviteter.  

Slutsats

Piriformis syndrom bidrar väsentligt till smärta i nedre delen av ryggen och ischias. Inflammation, irritation, hypertrofi, tumörinvasion och anatomisk anomali i piriformis-muskeln som gör att muskeln genomgår spasmer och utvecklar muskelknutor. Dessa händelser leder till nervkompression som framkallar smärta i nedre delen av ryggen och höften, som också strålade ut till det ipsilaterala benet. Smärta associerad med piriformis syndrom kan lindras genom flera behandlingsmetoder och livsstilsförändringar. 

Referenser 

1. Hicks BL, Lam JC, Varacallo M. Piriformis syndrom. [Uppdaterad 18 juli 2021]. I: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Tillgänglig från: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448172/ 
2. Probst D, Stout A, Hunt D. Piriformis Syndrome: A Narrative Review of the Anatomy, Diagnosis and Treatment. PM R. 2019 Aug;11 Suppl 1:S54-S63. doi: 10.1002/pmrj.12189. Epub 2019 22 juli. PMID: 31102324.
3. Hopayian K, Danielyan A. Fyra symptom definierar piriformis syndrom: en uppdaterad systematisk genomgång av dess kliniska egenskaper. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2018 feb;28(2):155-164. doi: 10.1007/s00590-017-2031-8. Epub 2017 23 augusti. PMID: 28836092. 
4. Chang A, Ly N, Varacallo M. Piriformis Injection. [Uppdaterad 28 december 2021]. I: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Tillgänglig från: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448193/ 
5. Wallace HA, Basehore BM, Zito PM. Sårläkningsfaser. [Uppdaterad 15 november 2021]. I: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Tillgänglig från: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470443/ 
6. Zwolińska J, Gąsior M, Śnieżek E, Kwolek A. Användningen av magnetfält vid behandling av patienter med reumatoid artrit. Recension av litteraturen. Reumatologia. 2016;54(4):201-206. doi: 10.5114/reum.2016.62475. Epub 2016 5 okt. PMID: 27826175; PMCID: PMC5090029.
7. Bustamante MF, Agustín-Perez M, Cedola F, Coras R, Narasimhan R, Golshan S, Guma M. Design av en antiinflammatorisk kost (ITIS-diet) för patienter med reumatoid artrit. Contemp Clin Trials Commun. 2020 jan 21;17:100524. doi: 10.1016/j.conctc.2020.100524. PMID: 32025586; PMCID: PMC6997513.