Síndrome do Piriforme: Sintomas, Causas, Fatores de Risco, Ciclo de Cura e Tratamento

O que é o músculo piriforme?

O músculo piriforme origina-se da parte anterior das vértebras sacrais, do forame isquiático maior e do ligamento sacrotuberal. O músculo plano, de forma piramidal, cruza a incisura isquiática maior e se insere no trocânter maior da articulação do quadril. O músculo piriforme atua como um rotador externo e adutor da articulação do quadril. É inervado pelos ramos anteriores dos nervos espinhais L5, S1 e S2. O nervo ciático encontra-se em estreita relação com o músculo e pode ser irritado quando o músculo sofre alterações patológicas. [1]

O que é a Síndrome do Piriforme?

A síndrome do piriforme, também conhecida como síndrome do aprisionamento do nervo ciático, é uma doença neuromuscular rara que se caracteriza pela compressão do nervo ciático pelo espasmo do músculo piriforme. Isso leva a dor na região lombar e no quadril. O nervo ciático e o músculo piriforme apresentam diversas variações anatômicas em diferentes indivíduos. Irritação, inflamação e outras patologias do músculo piriforme causam espasmos no músculo e comprimem o nervo ciático próximo, provocando dor neuropática. Probst et ai. descreveram seis variações anatômicas do nervo ciático em relação ao músculo piriforme. 

1. Em aproximadamente 90% das pessoas, o nervo ciático segue abaixo do músculo sem ramificação. 
2. O nervo ciático se divide e passa pelo centro e abaixo do músculo piriforme. 
3. O nervo ciático se divide e ramos passam superior e inferiormente ao músculo piriforme.
4. O nervo passa pelo centro do músculo sem se ramificar. 
5. O nervo segue superiormente ao músculo sem emitir ramos. 
6. O nervo ciático se divide e passa pelo centro e acima do músculo piriforme. [2]  

Sintomas da síndrome do piriforme

Aproximadamente 2,4 milhões de pessoas sofrem de dor lombar e ciática associada à síndrome do piriforme, por ano. Pacientes que sofrem de síndrome do piriforme apresentam esses sinais e sintomas comuns. [3]

1. Dor lombar e nas nádegas
2. A dor na região lombar e nas nádegas piora ao sentar e ficar em pé por mais de 20 minutos 
3. Dor intensa ao sentar e/ou agachar
4. Sensibilidade externa e interna sobre a incisura ciática maior do osso do quadril 
5. A dor irradia para a perna do mesmo lado
6. Parestesia ou dormência e sensação de formigamento do quadril e membro inferior
7. Dispareunia ou dor durante ou após a relação sexual surge com síndrome do piriforme em pacientes do sexo feminino 
8. Dor ao realizar manobras para avaliar a função do músculo piriforme

1. Manobra do joelho contralateral do calcanhar (HCLK) – o calcanhar do pé do membro afetado é colocado sobre o joelho oposto, causando rotação externa máxima e flexão da articulação do quadril.
2. Teste Lasegue ou Straight Leg Raise (SLR)

O paciente fica em decúbito dorsal e o médico aduz e flexiona a articulação do quadril enquanto mantém o joelho estendido. 

3. Manobra de Freiberg 

Adução forçada da articulação do quadril, mantendo a coxa estendida, fazendo com que o músculo piriforme se estique e provoque dor.

4. Teste de Flexão, Adução, Rotação Interna (FAIR)

O paciente fica de lado com o quadril afetado acima. O médico realiza o teste FAIR flexionando, aduzindo e girando internamente a perna do paciente para verificar a irritação do nervo ciático na síndrome do piriforme. 

9. Potência, reflexos e sensação diminuídos do quadril e do membro inferior. 

Causas e fatores de risco da síndrome do piriforme 

Seguem os fatores etiológicos e predisponentes que aumentam as chances de desenvolver a síndrome do piriforme. [4]

1. Músculo piriforme bipartido ou dividido, ramificação do nervo ciático e/ou trajeto atípico do nervo ciático ao redor do músculo piriforme 
2. Inflamação, tecido cicatricial e hipertrofia do músculo piriforme devido ao exercício excessivo que geralmente é visto em atletas 
3. Trauma direto na área do quadril ou nádega 
4. Invasão direta do tumor que comprime o nervo
5. Posição sentada prolongada (motoristas, ciclistas e funcionários de escritório)
6. Subida excessiva de escadas 

Ciclo normal de cura 

Antes de discutir o tratamento da síndrome do piriforme, é imperativo discutir o ciclo normal de cicatrização. O ciclo compreende três estágios, denominados inflamação, proliferação e maturação.

1. A inflamação refere-se à vermelhidão (vasodilatação e aumento do fluxo sanguíneo), calor (aumento do fluxo sanguíneo), inchaço (acúmulo de líquido), dor (mediadores inflamatórios irritam as terminações nervosas) e perda de função. Este processo visa reunir as células inflamatórias e imunes para eliminar a causa que provocou a inflamação. A inflamação pode ser aguda (curto prazo) ou crônica (longo prazo). 
2. A proliferação refere-se à deposição de colágeno e proteoglicanos pelos fibroblastos em proliferação, que estabelecem um andaime para a formação do novo tecido. Isso é acompanhado por reepitelização e angiogênese para apoiar o tecido em cicatrização. Este é o estágio em que os nós musculares ou pontos de gatilho, as restrições da fáscia e o tecido cicatricial se formam. A fáscia é composta por duas camadas, fáscia superficial e profunda. A fáscia profunda é dividida em aponeurose (cobrindo vários músculos), epimísio (cobrindo um único músculo), perimísio (cobrindo um feixe de fibras musculares) e endomísio (cobrindo uma única fibra muscular). As estruturas da fáscia são ainda mais complicadas pela presença de subcamadas dentro de cada uma, que podem aderir e causar restrição da fáscia que limita a amplitude de movimento e incita a dor. 
3. A maturação ocorre à medida que a inflamação e a proliferação são resolvidas, as substâncias inflamatórias são eliminadas e o músculo recupera sua estrutura e função. O excesso de colágeno formado durante o estágio anterior é degradado. [5]

Tratamentos caseiros atuais que não funcionam

Os seguintes remédios caseiros são comumente usados para interromper a dor da síndrome do piriforme, no entanto, esses remédios são ineficazes e não contribuem para interromper o ciclo vicioso de cura. 

1. Calor e gelo proporcionam alívio temporário da dor, mas não rompem o tecido cicatricial 
2. A estimulação elétrica é um método temporário para aliviar a dor, mas não traz benefícios a longo prazo 
3. O rolo de espuma e a massagem não fornecem estimulação mecânica suficiente para o músculo piriforme mais profundo 
4. O alongamento do músculo inflamado agrava os sintomas da síndrome do piriforme. Resultados semelhantes são observados quando exercícios de fortalecimento são realizados durante a fase de inflamação do ciclo de cicatrização. 

Tratamento eficaz da síndrome do piriforme 

Para interromper a dor da síndrome do piriforme e inibir o ciclo vicioso de cura, o tratamento deve ser administrado de forma a abordar simultaneamente os estágios de inflamação e proliferação. 

1. Estágio de inflamação 
   1. Descanse adequadamente e evite alongamentos para tratar a inflamação leve
   2. MagnaHeal 2 é usado para tratar inflamação moderada a grave. O dispositivo de cicatrização é feito de neodímio e revestido com substâncias anti-inflamatórias. MagnaHeal 2 tem um comprimento de força magnética de 3 polegadas que fornece efeitos calmantes para a área mais profunda, incluindo o músculo piriforme. [6]
   3. O anti-inflamatório é crucial para prevenir e reduzir a inflamação interna. Os ingredientes desta dieta incluem ácidos graxos poliinsaturados e monoinsaturados (PUFA e MUFA), flavonóides, antioxidantes, fitoquímicos, gengibre, açafrão, pimenta preta, chá verde e frutas. [7]
   4. É importante restaurar a deficiência de vitaminas e minerais essenciais, como o magnésio, para promover a cura. AskASTR é um programa de consulta onde um indivíduo pode identificar uma deficiência de nutrientes em seu corpo que prejudica o ciclo de cura e impede a progressão para o estágio de maturação.      
2. Fase de Proliferação 
   1. A Ferramenta A1 é usada para liberar a restrição da fáscia na fáscia superficial e aponeurótica 
   2. A ferramenta A3 é usada para liberar pontos-gatilho superficiais e tecido cicatricial.
   3. A ferramenta A5 é usada para liberar pontos de gatilho mais profundos, tecido cicatricial e restrições de fáscia. No caso de restrição da fáscia, é importante liberar todas as camadas da fáscia para restaurar a amplitude de movimento e elevar a pressão do nervo ciático. 
3. Evite colocar carteira e outros itens no bolso de trás enquanto estiver sentado para evitar estresse excessivo no músculo e na formação de tecido cicatricial. 
4. Alcance a estabilidade do core e fortaleça os músculos do tronco.
5. Mantenha uma postura adequada enquanto estiver sentado, em pé e realizando outras atividades.  

Conclusão

A síndrome do piriforme contribui significativamente para a dor lombar e ciática. Inflamação, irritação, hipertrofia, invasão tumoral e anomalia anatômica do músculo piriforme fazendo com que o músculo sofra espasmo, bem como desenvolva nós musculares. Esses eventos levam à compressão do nervo que provoca dor na região lombar e no quadril, que também se irradia para a perna ipsilateral. A dor associada à síndrome do piriforme pode ser aliviada por várias modalidades de tratamento e modificações no estilo de vida. 

Referências 

1. Hicks BL, Lam JC, Síndrome de Varacallo M. Piriformis. [Atualizado em 18 de julho de 2021]. In: StatPearls [Internet]. Ilha do Tesouro (FL): Publicação StatPearls; 2022 janeiro-. Disponível a partir de: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448172/ 
2. Probst D, Stout A, Hunt D. Síndrome do Piriformis: Uma Revisão Narrativa da Anatomia, Diagnóstico e Tratamento. PM R. 2019 agosto;11 Supl 1:S54-S63. doi: 10.1002/pmrj.12189. Epub 2019 22 de julho. PMID: 31102324.
3. Hopayian K, Danielyan A. Quatro sintomas definem a síndrome do piriforme: uma revisão sistemática atualizada de suas características clínicas. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2018 fev;28(2):155-164. doi: 10.1007/s00590-017-2031-8. Epub 23 de agosto de 2017. PMID: 28836092. 
4. Chang A, Ly N, Varacallo M. Piriformis Injection. [Atualizado em 28 de dezembro de 2021]. In: StatPearls [Internet]. Ilha do Tesouro (FL): Publicação StatPearls; 2022 janeiro-. Disponível a partir de: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448193/ 
5. Wallace HA, Basehore BM, Zito PM. Fases de cicatrização de feridas. [Atualizado em 15 de novembro de 2021]. In: StatPearls [Internet]. Ilha do Tesouro (FL): Publicação StatPearls; 2022 janeiro-. Disponível a partir de: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470443/ 
6. Zwolińska J, Gąsior M, Śnieżek E, Kwolek A. O uso de campos magnéticos no tratamento de pacientes com artrite reumatóide. Revisão da literatura. Reumatologia. 2016;54(4):201-206. doi: 10.5114/reum.2016.62475. Epub 2016 5 de outubro. PMID: 27826175; PMCID: PMC5090029.
7. Bustamante MF, Agustín-Perez M, Cedola F, Coras R, Narasimhan R, Golshan S, Guma M. Desenho de uma dieta anti-inflamatória (dieta ITIS) para pacientes com artrite reumatóide. Contemp Clin Trials Commun. 21 de janeiro de 2020;17:100524. doi: 10.1016/j.conctc.2020.100524. PMID: 32025586; PMCID: PMC6997513.