תסמונת פיריפורמיס: תסמינים, גורמים, גורמי סיכון, מחזור ריפוי וטיפול

מהו שריר פיריפורמיס?

שריר ה-piriformis מקורו בחלק הקדמי של חוליות הקודש, הנקבים הסיאטיים הגדולים והרצועה העצבית. השריר השטוח בצורת פירמידה חוצה את החריץ הסיאטי הגדול יותר ומחדיר את הטרוכנטר הגדול יותר של מפרק הירך. שריר הפיריפורמיס פועל כמסובב חיצוני ומוסיף של מפרק הירך. הוא מועצב על ידי ה-rami הקדמי של עצבי עמוד השדרה L5, S1 ו-S2. העצב הסיאטי נמצא ביחס הדוק לשריר ואולי מגורה כאשר השריר עובר שינויים פתולוגיים. [1]

מהי תסמונת פיריפורמיס?

תסמונת Piriformis, הידועה גם בשם תסמונת לכידת העצבים הסיאטיים, היא הפרעה עצבית-שרירית נדירה המאופיינת בדחיסה של העצב הסיאטי על ידי התכווצות שרירי הפיריפורמיס. זה מוביל לכאבים באזור הגב התחתון והירכיים. לעצב הסיאטי ולשריר הפיריפורמיס יש וריאציות אנטומיות שונות אצל אנשים שונים. גירוי, דלקת ופתולוגיות אחרות של שריר הפיריפורמיס גורמים לשריר להתכווץ ולדחיס את העצב הסיאטי הסמוך, מה שמעורר כאב נוירופתי. פרובסט וחב'. תיאר שש וריאציות אנטומיות של העצב הסיאטי הנוגע לשריר הפיריפורמיס. 

1. בכ-90% של אנשים, העצב הסיאטי מתגלגל מתחת לשריר ללא הסתעפות. 
2. העצב הסיאטי מתחלק ועובר דרך המרכז ומתחת לשריר הפיריפורמיס. 
3. העצב הסיאטי מתחלק וענפים עוברים מעל ותחתון לשריר הפירפורמיס.
4. העצב עובר דרך מרכז השריר ללא הסתעפות. 
5. מסלולי העצבים עדיפים על השריר מבלי לפרוק ענפים. 
6. העצב הסיאטי מתחלק ועובר במרכז ומעל לשריר הפירפורמיס. [2]  

תסמינים של תסמונת פיריפורמיס

כ-2.4 מיליון אנשים סובלים מדי שנה מגב תחתון ומכאב סיאטי הקשור לתסמונת פיריפורמיס. חולים הסובלים מתסמונת piriformis מציגים את הסימנים והתסמינים הנפוצים הללו. [3]

1. כאבי גב תחתון ועכוז
2. כאבי הגב התחתון והישבן מחמירים בישיבה ובעמידה של יותר מ-20 דקות 
3. כאבים עזים בישיבה ו/או בכריעה
4. רגישות חיצונית ופנימית מעל החריץ הסיאטי הגדול יותר של עצם הירך 
5. הכאב מקרין לרגל של אותו צד
6. הרדמה או חוסר תחושה ותחושת עקצוץ של הירך והגפה התחתונה
7. דיספאריוניה או כאב במהלך או לאחר קיום יחסי מין מתעוררים עם תסמונת piriformis בחולות 
8. כאב בזמן ביצוע תמרונים כדי להעריך את תפקוד שריר הפיריפורמיס

1. תמרון ברך נגדית עקב (HCLK) - העקב של כף הרגל של הגפה הפגועה ממוקם מעל הברך הנגדית וגורם לסיבוב חיצוני וכיפוף מקסימלי של מפרק הירך.
2. מבחן Lasegue או Straight Leg Raise (SLR).

המטופל שוכב בשכיבה והרופא מוסיף ומגמיש את מפרק הירך תוך שמירה על הברך מושטת. 

3. תמרון פרייברג 

אדוקציה כוחנית של מפרק הירך תוך שמירה על הירך מורחבת, הגורמת לשריר הפיריפורמיס להימתח ולעורר כאב.

4. מבחן כפיפה, אדוקציה, סיבוב פנימי (FAIR).

המטופל שוכב על הצד עם הירך הפגועה מעל. הרופא מבצע את בדיקת FAIR על ידי כפיפה, חיבור וסיבוב פנימי של הרגל של המטופל כדי לבדוק אם יש גירוי של העצב הסיאטי בתסמונת הפיריפורמיס. 

9. ירידה בכוח, ברפלקסים ובתחושה של הירך והגפה התחתונה. 

גורמים וגורמי סיכון לתסמונת פיריפורמיס 

להלן הגורמים האטיולוגיים והנטייה המגבירים את הסיכוי לפתח תסמונת piriformis. [4]

1. שריר פיריפורמיס דו-צדדי או מפוצל, עצב סיאטי מסועף ו/או מהלך לא טיפוסי של העצב הסיאטי סביב שריר הפיריפורמיס 
2. דלקת, רקמת צלקת והיפרטרופיה של שריר הפיריפורמיס עקב פעילות גופנית מוגזמת הנראית בדרך כלל אצל ספורטאים 
3. טראומה ישירה לאזור הירך או הישבן 
4. פלישת גידול ישירה שדוחסת את העצב
5. תנוחת ישיבה ממושכת (נהגים, רוכבי אופניים ועובדי משרד)
6. טיפוס מוגזם של מדרגות 

מחזור ריפוי רגיל 

לפני שנדון בטיפול בתסמונת piriformis, הכרחי לדון במחזור הריפוי התקין. המחזור כולל שלושה שלבים, הנקראים דלקת, התפשטות והתבגרות.

1. דלקת מתייחסת לאדמומיות (הרחבת כלי הדם וזרימת דם מוגברת), חום (זרימת דם מוגברת), נפיחות (הצטברות נוזלים), כאב (מתווכים דלקתיים מגרים את קצות העצבים) ואובדן תפקוד. תהליך זה נועד לאסוף את תאי הדלקת והחיסון כדי לחסל את הגורם שעורר את הדלקת. הדלקת עשויה להיות חריפה (לטווח קצר) או כרונית (לטווח ארוך). 
2. שגשוג מתייחס להנחת הקולגן והפרוטאוגליקנים על ידי הפיברובלסטים המתרבים, אשר מניחים פיגום להיווצרות הרקמה החדשה. זה מלווה ב-reepithelization ואנגיוגנזה לתמיכה ברקמת הריפוי. זהו השלב שבו נוצרים קשרי שרירים או נקודות טריגר, הגבלות פאשיה ורקמת צלקת. פאשיה מורכבת משתי שכבות, פאשיה שטחית ועמוקה. פאסיה עמוקה מחולקת עוד יותר לאפונורוזיס (המכסה שרירים מרובים), אפימיזיום (מכסה שריר בודד), פרימיסיום (צרור כיסוי של סיבי שריר) ואנדומיזיום (כיסוי של סיב שריר בודד). מבני הפאשיה מסובכים עוד יותר על ידי נוכחותן של שכבות משנה בתוך כל אחת מהן, שעלולות להיצמד ולגרום להגבלת פאשיה המגבילה את טווח התנועה ומעוררת כאב. 
3. ההתבגרות מתרחשת כאשר הדלקת והשגשוג נפתרים, החומרים הדלקתיים מתנקים, והשריר חוזר למבנהו ולתפקודו. עודף קולגן שנוצר בשלב הקודם מתכלה. [5]

טיפולים עדכניים בבית שלא עובדים

תרופות ביתיות הבאות משמשות בדרך כלל להפסקת כאבים בתסמונת piriformis, עם זאת, תרופות אלו אינן יעילות ואינן תורמות לעצירת מעגל הריפוי האכזרי. 

1. חום וקרח מספקים הקלה זמנית בכאב אך אינם מפרקים את הרקמה הצלקתית 
2. גירוי חשמלי הוא שיטה זמנית לשיכוך כאב אך אין לה יתרונות ארוכי טווח 
3. רולר קצף ועיסוי אינם מספקים גירוי מכני מספיק לשריר הפיריפורמיס העמוק יותר 
4. מתיחה של השריר המודלק מחמירה את הסימפטומים של תסמונת piriformis. תוצאות דומות נצפות כאשר תרגילי חיזוק מבוצעים בשלב הדלקת של מחזור הריפוי. 

טיפול יעיל בתסמונת פיריפורמיס 

כדי לעצור את הכאב בתסמונת piriformis ולעכב את מעגל הריפוי האכזרי, הטיפול צריך להינתן בצורה כזו שיטפל הן בשלבי הדלקת והן בשלבי ההתפשטות בו זמנית. 

1. שלב הדלקת 
   1. קח מנוחה מספקת והימנע ממתיחה לטיפול בדלקת קלה
   2. MagnaHeal 2 משמש לטיפול בדלקת בינונית עד חמורה. מכשיר הריפוי עשוי מניאודימיום ומצופה בחומרים אנטי דלקתיים. MagnaHeal 2 בעל אורך כוח מגנטי של 3 אינץ' המספק אפקטים מרגיעים לאזור העמוק יותר כולל שריר הפירפורמיס. [6]
   3. אנטי דלקתי חיוני כדי למנוע ולהפחית דלקת פנימית. המרכיבים של דיאטה זו כוללים חומצות שומן רב בלתי רוויות וחד בלתי רוויות (PUFA ו-MUFA), פלבנואידים, נוגדי חמצון, פיטוכימיקלים, ג'ינג'ר, כורכום, פלפל שחור, תה ירוק ופירות. [7]
   4. חשוב לשחזר מחסור בויטמינים ומינרלים חיוניים כמו מגנזיום כדי לקדם ריפוי. AskASTR היא תוכנית ייעוץ שבה אדם יכול לזהות מחסור תזונתי בגופו הפוגע במחזור הריפוי ומעכב את ההתקדמות לשלב ההתבגרות.      
2. שלב התפשטות 
   1. הכלי A1 משמש לשחרור הגבלת פאשיה בפשיה השטחית והאפונוירוטית 
   2. כלי A3 משמש לשחרור נקודות טריגר שטחיות ורקמת צלקת.
   3. כלי A5 משמש לשחרור נקודות טריגר עמוקות יותר, רקמת צלקת והגבלות פאשיה. במקרה של הגבלת פאשיה, חשוב לשחרר את כל שכבות הפאשיה כדי להחזיר את טווחי התנועה ולהרים לחץ מהעצב הסיאטי. 
3. הימנע מלהכניס ארנק ופריטים אחרים לכיס האחורי בזמן ישיבה כדי למנוע לחץ מוגזם על השריר והיווצרות רקמת צלקת. 
4. השג יציבות הליבה וחזק את שרירי תא המטען.
5. שמרו על יציבה נכונה בזמן ישיבה, עמידה וביצוע פעולות אחרות.  

סיכום

תסמונת Piriformis תורמת באופן משמעותי לכאבי גב תחתון וסיאטיקה. דלקת, גירוי, היפרטרופיה, פלישת גידול ואנומליה אנטומית של שריר הפיריפורמיס הגורמים לשריר לעבור עווית וכן לפתח קשרים בשרירים. אירועים אלו מובילים לדחיסת עצב אשר מעוררת כאב באזור הגב התחתון והירכיים, אשר הקרינו גם לרגל האיפסילטרלית. ניתן להקל על כאב הקשור לתסמונת piriformis על ידי מספר שיטות טיפול ושינויים באורח החיים. 

הפניות 

1. Hicks BL, Lam JC, Varacallo M. Piriformis Syndrome. [עודכן ב-18 ביולי 2021]. בתוך: StatPearls [אינטרנט]. Treasure Island (FL): הוצאת StatPearls; 2022 ינואר-. זמין מ: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448172/ 
2. Probst D, Stout A, Hunt D. Piriformis Syndrome: סקירה נרטיבית של האנטומיה, האבחנה והטיפול. PM R. 2019 Aug;11 Suppl 1:S54-S63. doi: 10.1002/pmrj.12189. Epub 2019 22 ביולי. PMID: 31102324.
3. Hopayian K, Danielyan A. ארבעה תסמינים מגדירים את תסמונת piriformis: סקירה שיטתית מעודכנת של המאפיינים הקליניים שלה. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2018 פברואר;28(2):155-164. doi: 10.1007/s00590-017-2031-8. Epub 2017 23 באוגוסט. PMID: 28836092. 
4. Chang A, Ly N, Varacallo M. Piriformis Injection. [עודכן ב-28 בדצמבר 2021]. בתוך: StatPearls [אינטרנט]. Treasure Island (FL): הוצאת StatPearls; 2022 ינואר-. זמין מ: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448193/ 
5. Wallace HA, Basehore BM, Zito PM. שלבי ריפוי פצעים. [עודכן ב-15 בנובמבר 2021]. בתוך: StatPearls [אינטרנט]. Treasure Island (FL): הוצאת StatPearls; 2022 ינואר-. זמין מ: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470443/ 
6. Zwolińska J, Gąsior M, Śnieżek E, Kwolek A. השימוש בשדות מגנטיים בטיפול בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית. סקירת הספרות. ראומטולוגיה. 2016;54(4):201-206. doi: 10.5114/reum.2016.62475. Epub 2016 5 באוקטובר. PMID: 27826175; PMCID: PMC5090029.
7. Bustamante MF, Agustín-Perez M, Cedola F, Coras R, Narasimhan R, Golshan S, Guma M. עיצוב דיאטה אנטי דלקתית (ITIS דיאט) לחולים עם דלקת מפרקים שגרונית. Contemp Clin Trials Commun. 21 בינואר 2020; 17:100524. doi: 10.1016/j.conctc.2020.100524. PMID: 32025586; PMCID: PMC6997513.